这个是上腹部疝,不要误诊成脂肪瘤了 [复制链接]

患者女性，50岁，因子宫肌瘤入院，上腹部包块4年。

专科检查：腹壁正中脐与剑突之间触及一包块，柔软。

临床诊断：脂肪瘤？白线疝？

影像表现：脐上正中区皮下脂肪层内见一含脂肪密度肿块，有完整包膜，边界清楚，内部可见条片状软组织密度影与腹内相通。

影像诊断：上腹部疝。

手术证实：白线疝。

白线疝是发生于腹壁中线(即白线)的腹外疝。白线疝在上腹部常见（脐与剑突之间），故又称为上腹部疝。

脐下罕见，其原因为：（1）腹白线从剑突延伸至耻骨联合，白线在脐上薄而宽，而脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部。

腹部白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并后融合而成的,融合处两侧鞘纤维交错成网状,较大的网眼即成白线上的薄弱点而容易导致疝的发生，约20%患者有多处筋膜缺损存在,即多发性白线疝。白线疝在人群中发病率约为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3：1，以20～50岁年龄多见。

病因

婴幼儿白线疝少见，为先天性疾病。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位相同。

成人白线疝是一种后天性疾病,与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时,白线须同时伸长和展宽,造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝，长期从事体力劳动、创伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均可成为白线疝发生的诱因。当膈肌和上腹部发生不协调的、强有力的同时收缩,如剧烈咳嗽或屏气时,由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大,故此处为白线疝最常见发生的部位。

发病机制

白线疝最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此,早期白线疝的内容物是脂肪组织,无疝囊。随着病情的发展,突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊,给内脏(主要是大网膜)创造了突出的条件，大网膜容易和疝囊发生粘连,成为难复性疝。随着病程的拖延，疝囊逐渐增大，疝出的内容物增多,小肠、胃等部分脏器也可进入疝囊，出现消化道症状，甚至嵌顿。

临床表现

根据白线疝的发生过程，可以将其分为无疝囊型和有疝囊型两种。大部分白线疝(高达75%)可无症状,仅在腹部检查时发现腹部中线（白线）处有皮下包块,在腹内压增加时包块会向腹壁外突出明显,回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时让患者做小幅度的仰卧起坐动作，在白线上可看到突出体表的包块，用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛,是白线疝的一种具有特征的体征。约25%患者除具有上腹中线包块外同时伴有各种上消化道症状:包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛,有时放射到下腹部,背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为在用力时上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低,疝出的包块小,以致常被漏诊或误诊为消化道疾病(如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等)，也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30%～54%。

诊断

依据典型的症状和体征一般可以确诊，肥胖患者、体征不明显或难复疝的患者还应该行腹部的影像学检查：超声、CT、等项检查。超声检查不仅价格低廉、方便、重复性好,可作为诊断白线疝的首选检查方法。三维CT、MRI检查,不仅可以准确测量疝缺损的大小,而且可以直观显示疝的影像,还能发现遗漏隐匿的疝或多发疝。