前面我们学习了如何诊断和治疗急性重症胰腺炎（SAP），但如果常规治疗效果不佳，患者病情进展迅速，出现胰腺组织坏死，腹内压增高等情况，就需要外科医生来进行干预，那么今天就让我们一起学习该何时进行外科干预以及如何进行干预。
01外科和手术处理1.SAP患者急诊ERCP的适应征是哪些？
2.SAP患者正确的手术/外科策略是什么？
3.经皮/内镜胰腺引流（即无菌坏死，感染性坏死，等）的适应征有哪些？
4.手术干预的指征有哪些？
5.手术时机和适当的手术策略（即腹腔镜与剖腹手术，腹腔内与腹膜外，早期与晚期）如何？
6.什么时候建议胆囊切除术？正确的时机是何时？
关于ERCP适应症
指南内容
1.急性胆结石性胰腺炎患者不推荐做常规ERCP（1A）
2.急性胆结石性胰腺炎伴胆管炎者推荐做ERCP（1B）
3.急性胆石性胰腺炎伴胆总管梗阻者推荐做ERCP（2B）
4.对于预测有进展为重症急性胆结石性胰腺炎，但无胆管炎或胆总管梗阻的患者，目前不推荐急诊ERCP（2B）
没有证据支持所有急性胆结石性胰腺炎（AGP）患者应接受常规ERCP。对患有胆管炎，胆道梗阻的患者，早期常规ERCP显著降低病死率以及局部和全身并发症。
经皮/内镜引流胰腺积液的适应征
指南内容
1.临床表现有恶化迹象或强烈怀疑感染坏死性胰腺炎是进行干预（经皮/内镜引流）的指征
发病4周后：进行性器官衰竭，无感染性坏死迹象；因大块包裹性坏死性物质积聚导致的进行性胃流出道，胆道或肠道梗阻；胰管离断综合征；有症状的或增大的假性囊肿
发病8周后：进行性的疼痛和/或不适（1C）
坏死性胰腺炎的干预最好是在坏死已被包裹后进行，通常在疾病发作4周后。尽管少数患者仅用抗生素就能痊愈，但有迹象或强烈怀疑感染性坏死的有症状患者，需要干预。当患者病情恶化时，建议从经皮或内镜引流开始升阶梯治疗。
当器官功能异常持续4周以上时；包裹性坏死物积聚或假性囊肿可能导致症状和/或机械性梗阻，炎症消退后症状和梗阻不能消除；以及有症状的胰管断裂可导致胰周积聚，是干预的指征。
02外科干预的适应征以下是外科干预的指征：
因相同指征接受经皮/内窥镜手术后的进一步治疗；
腹腔间隔室综合征；
血管内治疗不成功导致的急性进行性出血；
AP期间肠缺血或急性坏死性胆囊炎；
肠瘘蔓延导致胰周积聚。
当经皮或内镜方法不能改善患者病情时，应考虑进一步手术。腹腔间隔室综合征应首先采用保守方法进行治疗。如果保守方法无效，应考虑剖腹手术减压。
手术时机
指南内容
推迟手术干预至疾病发生至少4周以后可降低病死率（2B）
东部创伤外科学会（EAST）的研究发现推迟手术有明显的生存获益。随着手术的推迟，坏死与有活力组织的界限出现，减少了对有活力组织的损伤。因此，在推迟手术组，出血更少，坏死组织清除更有效。
目前还不知道如果病人能忍受手术的话，手术可以推迟多久，也不知道推迟更久是否会导致更多的并发症。如果因其他原因需要提早急诊手术，比如腹腔间隔室综合征或肠坏死，不建议常规进行引流或坏死切除术。
手术策略
指南内容
1.在感染性胰腺坏死中，经皮引流作为一线治疗（升阶梯疗法）能将手术推迟到更有利的时机，甚至能让25%-60%的患者达到完全缓解，建议将其作为一线治疗（1A）
2.微创手术，如经胃内镜坏死组织切除术或电视辅助腹膜后清创术（VARD），可减少术后新发器官衰竭，但需要更多干预次数（1B）
3.考虑到病死率，没有足够的证据支持开放手术，微创手术，或内窥镜手术（1B）
4.在包裹性坏死和胰管断裂的特殊患者中，可以选择一期经胃坏死组织切除术（2C）
5.应由多学科专家组结合本地实际制定个体化手术治疗策略（2C）
经皮导管引流可作为坏死性胰腺炎的主要治疗方法，可以将以后可能需要的外科手术推迟到更有利的时机。
微创策略（如微创升阶梯疗法，电视辅助腹膜后清创VARD，或内窥镜法）可减少术后新发器官衰竭，但需要更多干预次数。然而，没有发现病死率的差异。
建议由各地的多学科专家组制定个体化手术策略。
胆囊切除术的时机
指南内容
1.轻度急性胆结石性胰腺炎，推荐在入院时行腹腔镜胆囊切除术（1A）
2.在住院期间行ERCP和括约肌切开术后，复发性胰腺炎的风险降低，但因为发生其他胆道并发症的风险增加，仍建议同时行胆囊切除术（1B）
3.急性胆结石性胰腺炎伴胰周积液，胆囊切除术应推迟至积液消退或稳定且急性炎症缓解（2C）
系统评价表明，轻度AGP患者住院期间行胆囊切除术是安全的。只要患者临床情况有所改善，胆囊切除术最早可在第二个住院日进行。
03腹腔开放1.SAP患者腹腔开放的指征有哪些？
2.腹腔开放最佳的临时关腹系统是什么？
3.更换敷料的正确时机是什么时候？
4.关腹的正确时机是什么时候？
腹腔开放适应证
指南内容
1.对腹腔间室综合症保守治疗无反应的SAP患者，手术减压和使用腹腔开放（openabdomen，OA）来治疗腹腔间隔室综合征是有效的（2C）
2.我们建议临床医师应谨慎，不要过度复苏早期SAP患者，并定期测量腹内压（1C）
3.我们建议，如果可以使用其他方法来缓解或治疗SAP患者严重的腹内高压，则应避免OA（1C）
4.我们建议SAP接受坏死组织切除术后不要使用OA（除非严重的IAH要求必须OA）（1C）
5.如果因腹腔间隔室综合征或内脏缺血而被迫行早期OA，我们建议不要清创或行早期坏死组织切除术（1A）
在历史上，SAP患者中可能使用OA的潜在理由是，其可能减轻腹腔内高压（IAH）/ACS，改善炎性腹水的引流，利于胰腺灌洗，易于重复开腹清除坏死组织。
世界急诊外科学会和国际胰腺学会/美国胰腺协会都建议按照可能导致ACS的IAH进行内科和微创治疗。由于不治疗已确诊的ACS都会致命，如果侵入性较低的措施无效，都会需要并推荐开腹减压（DCL）。开腹减压时，腹膜后间隙和小网膜囊应保持完整，以降低胰腺和胰周感染性坏死的风险。
SAP不应早期行坏死组织切除，延迟手术能大大减少术中失血量，这个结果随着外科手术和重症监护的不断改进还在持续改善。
腹腔开放的管理和暂时性腹腔闭合
指南内容
1.我们建议在腹腔开放管理中使用腹腔负压疗法（1B）
2.我们建议在NPWT方法中增加筋膜牵引（2B）
3.我们建议对SAP的腹腔渗透压疗法进行进一步的对照研究（无推荐建议）
研究显示，在腹腔负压治疗的基础上增加筋膜牵引缝线有明确的优越性，显著缩短腹腔开放时间，减少敷料更换次数，降低再探查率，提高关腹成功率和减少肠外瘘（肠空气瘘）。
但现有证据的总体质量较差，无法做出统一的建议。
OA管理中，直接腹膜复苏（DPR），即腹膜腔内注入透析液，在创伤人群中被证明有效。由于在SAP患者群体并没有直接证据，因此没有针对DPR提出推荐建议。
更换敷料时机
指南内容
OA再探查应不迟于首次及以后的任何手术后24-48h，患者病情无改善的程度和血流动力学不稳定的程度增加时，距离上一次手术间隔的时间越应缩短（1C）
没有任何指南给出关于何时应该对OA患者再次手术的证据。但一份综述指出，初次手术后48h以后再次探查手术导致病死率显著提高；48h内再次手术的患者病死率最低，为9%。
OA天数与严重并发症如肠外瘘之间存在线性相关性。在初次剖腹手术24h后，每延迟1h返回手术室，原始筋膜关闭成功率下降1.1%，48h后腹腔内并发症呈增加的趋势。
本文建议采用以前的WSESOA治疗指南声明，以保证WSES推荐的一致性，除非有新的数据支持修订。
关腹时机
指南内容
1.一旦正在进行的复苏必要性消失，病因已得到控制，无需再担心肠道活力，无再次手术探查的必要时，也无需担心腹腔间隔室综合征时，即应对OA实施早期筋膜和/或腹部确定性闭合手术（1B）。
延迟筋膜闭合为OA手术后7天或7天以上才实现闭合。延迟闭合的并发症比早闭合要高得多。
前世界腹腔间隔室综合症学会建议，在ICU的OA患者中，应有意识地和/或努力尽早或至少在同一次住院期间完成腹腔筋膜闭合。
作者建议采用以前的WSES治疗指南声明，以保证WSES推荐的一致性。
04结论文中涉及的指南是WSES关于SAP治疗的以循证医学证据为基础的国际共识声明。包含55个关于诊断，重症监护单元内的处理，外科和手术管理，腹腔开放，抗生素治疗等的声明。
其中一些声明，证据力度强；另一些证据相当薄弱，需要进一步研究。随着知识的积累，声明还需要定期更新。
本文通讯作者杨桂元关于急性重症胰腺炎，各位小伙伴有没有进行外科干预的案例呢？你们又是怎么处理的呢？欢迎留言讨论～编辑：贾俊君刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1
dxy.cn题图：站酷海洛参考文献1.苗毅，等.从“考古”到“盗墓”：重症急性胰腺炎外科治疗的历史启示与现实思考.中华消化外科杂志，，17（1）：9-13.2.WSESguidelinesforthemanagementofsevereacutepancreatitis。
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