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TUhjnbcbe - 2022/8/23 8:53:00
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《素问?六元正纪大论篇》谓:“木郁之发,......民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不痛,食饮不下。”《素问?至真要大论篇》也说:“厥阴司天,风淫所胜,民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜,肝胃失和有关。《素问?举痛论篇》还阐发了寒邪入侵,引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。《伤寒论:辨厥阴病脉证并治》曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止。”其中的“心中疼”,即是胃痛,此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴。《济生方?腹痛门》对胃痛的病因作了较全面的论述:九种心痛“名虽不同,而其所致皆因外感,内沮七情,或饮啖生冷果实之类,使邪气搏于正气,邪正交击,气道闭塞,郁于中焦,遂成心痛。”《景岳全书?心腹痛》对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结。清代《临证指南医案胃脘痛》的“久痛人络”之说,《医林改错》、《血证论》对瘀血滞于中焦,胀满刺痛者,采用血府逐瘀汤治疗。

一、病因病机

本病的病位在胃,与肝脾关系密切,也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛。胃脘痛的病因主要为外感寒邪,饮食所伤,情志不遂,脾胃虚弱等。

(一)、寒邪客胃。

寒属阴邪,其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通,气候寒冷,寒邪由口吸人,或脘腹受凉,寒邪直中,内客于胃,或服药苦寒太过,或寒食伤中,致使寒凝气滞,胃气失和,胃气阻滞,不通则痛。

(二)、饮食伤胃。

胃主受纳腐熟水谷,其气以和降为顺,故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃气失和,胃中气机阻滞,不通则痛;或五味过极,辛辣无度,或恣食肥甘厚味,或饮酒如浆,则伤脾碍胃,蕴湿生热,阻滞气机,以致胃气阻滞,不通则痛,皆可导致胃痛。

(三)、肝气犯胃。

脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝之疏泄,《素问?宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土,或土虚木乘之变。忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,以致胃气失和,胃气阻滞,即可发为胃痛。

若肝失疏泄,气机不畅,血行瘀滞,又可形成血瘀,兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里,皆属木。若胆病失于疏泄,胆腑通降失常,胆气不降,逆行犯胃,致胃气失和,肝胆胃气机阻滞,也可发生胃痛。

(四)、脾胃虚弱。

脾与胃相表里,同居中焦,共奏受纳运化水谷之功。脾气主升,胃气主降,胃之受纳腐熟,赖脾之运化升清,所以胃病常累及于脾,脾病常累及于胃。若素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,或过服寒凉药物,或久病脾胃受损,均可引起脾胃虚弱,中焦虚寒,致使胃失温养,发生胃痛。若是热病伤阴,或胃热火郁,灼伤胃阴,或久服香燥理气之晶,耗伤胃阴,胃失濡养,也可引起胃痛。

此外,若气滞日久,血行瘀滞,或久痛人络,胃络受阻,或胃出血后,离经之血未除,以致瘀血内停,胃络阻滞不通,均可引起瘀血胃痛。

二、治疗原则

胃痛的治疗,以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机,恢复胃腑和顺通降之性,通则不痛,从而达到止痛的目的。胃痛属实者,治以祛邪为主,根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同,分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法;属虚者,治以扶正为主,根据虚寒、阴虚之异,分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者,则扶正祛邪之法兼而用之。

三、辨证分治

(一)、寒邪客胃

1、症状:胃痛暴作,甚则拘急作痛,得热痛减,遇寒痛增,口淡不渴,或喜热胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,纳呆食少,神疲倦怠,手足不温,大便溏薄。舌淡苔白,脉虚弱,脉弦紧。

2、治法:温胃散寒,理气止痛。

(1)、寒邪直中:多见于急性腹痛。天气寒冷,又吃冷食,突然剛烈腹痛,拒按,手足冷,脉沉迟或弦紧等寒邪人中,饮食停滞者,温中攻下,用中成药"一把抓",一次1袋。或用大*附子细辛汤加味:大*3克,细辛3克,附子9克,干姜9兒,川椒9克。

夏季饮食不当,内受寒湿,突然剧烈疼痛,呕吐泄泻,舌苔白。脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。温中化暑:射雄丸次1包,或紫金症次2块,研化服。吃冷食或着凉后,突然胃院及腹部剧烈疼痛,腹泻或不泄泻,喜按,脉弦紧或沉迟。脾胃虚寒者,温中散寒。附子理中汤:附子9克,干姜9兒,*参9克,白术9克,甘草9克;不泄泻,而有暧气或轻徹呕吐者,寇理中汤。

(2)、脾胃虚寒:多见慢性胃脘疼痛。

这类证候总的特点是慢性持久发作性的胃脘疼痛,秋冬天气变冷后发作较频繁,遇冷或吃冷食后疼痛发作,其中常见的有三种情况:

①胃脘冷痛,痞满,手足冷,脉沉迟或弦紧等脾胃虚寒着,温中健脾,附桂理中汤:附子9克,肉桂9克,*参9克,白术9兒,干姜9克,甘草9克;暧气,胃脘满胀较重者,加丁香9克,砂仁9克,木香9克,陈皮9克;有烧心、泛酸等嘈杂证者,加吴茱萸9克,川椒9克。

②胃脘疼痛,饥饿时发作,少吃东西后好转,吃冷食后注注疼痛加重,肩背沉重,下肢偶有轻度浮肿或无浮肿,手心热而肢冷,舌苔白或薄*,脉弦涩不调或右脉弦左脉沉,右尺大于左等脾胃虚寒,而木邪乘土者,健脾温中而抑木,*芪建中汤加味:*芪克,白芍15克,桂枝9克,生姜3片,大枣7个,当归9克。

若夜间疼痛经常发作者,加丹参15克,灵脂9克,蒲*9克;兼胀满者,加檀香9兒,砂仁9克;胃院满胀,有轻微压痛,大便干者,加瓜蒌30克。

③胃脘冷痛,反复发作,饥俄或劳累或思考问题过久疼痛柱注发作,疲乏无力,心係,气短,怯冷,夜间五心烦热,手足时冷,口干,面色菱*,脉沉细弦等脾胃虚寒,气血俱虚者,益气养血,健脾温中,十四味建中汤:*芪克,*参9克,白术9克,茯苓9克,甘草9克,当归9克,白芍9克,川芎9克,生地9克,附子9克,半夏9克,麦冬9克,肉苁蓉15克,生姜3片,大枣3个。

3、方药:良附丸。

4、方解:方中高良姜温胃散寒,香附行气止痛。若寒重,或胃脘突然拘急掣痛拒按,甚则隆起如拳状者,可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝;气滞重者,可加木香、陈皮;若郁久化热,寒热错杂者,可用半夏泻心汤,辛开苦降,寒热并调;若见寒热身痛等表寒证者,可加紫苏、生姜,或加香苏散疏风散寒,行气止痛;若兼见胸脘痞闷不食,嗳气呕吐等寒夹食滞症状者,可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞,温胃降逆;若胃寒较轻者,可局部温熨,或服生姜红糖汤即可散寒止痛。

(二)、饮食停滞

1、症状:暴饮暴食后,胃脘疼痛,胀满不消,疼痛拒按,得食更甚,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食或厌食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑有力。

2、治法:消食导滞,和胃止痛。

3、方药:保和丸。

4、方解:山楂、神曲、莱菔子消食导滞,健胃下气;半夏、陈皮、茯苓健脾和胃,化湿理气;连翘散结清热,共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方,均可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。若脘腹胀甚者,可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞;若食积化热者,可加*芩、*连清热泻火;若大便秘结,可合用小承气汤;若胃痛急剧而拒按,大便秘结,苔*燥者,为食积化热成燥,可合用大承气汤通腑泄热,荡积导滞。

(三)、肝气犯胃

1、症状:胃脘胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,得嗳气、矢气则舒,遇烦恼郁怒则痛作或痛,或伴胀满不适,嗳气频作,胁肋胀痛,胸闷不舒,症状因情绪因素诱发或加重,舌苔薄白,脉弦。

2、治法:疏肝理气,和胃止痛。

3、方药:柴胡疏肝散。

4、方解:柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁,陈皮、枳壳、甘草理气和中,诸药合用共奏疏肝理气,和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功;若痛甚者,可加川栋子、延胡索理气止痛;嗳气频作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降气散降气解郁。

(四)、肝胃郁热.

1、症状:胃脘灼痛,痛势急迫,喜冷恶热,得凉则舒,心烦易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,舌红少苔,脉弦数。

2、治法:疏肝理气,泄热和中。

3、方药:丹栀逍遥散合左金丸。

4、方解:柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛,丹皮、栀子清肝泄热,白术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中*连清泄胃火,吴茱萸辛散肝郁,以补原方之未备。若为火邪已伤胃阴,可加麦冬、石斛。肝体阴而用阳,阴常不足,阳常有余,郁久化热,易伤肝阴,慎用过分香燥之晶,宜选用白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药,也可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药,或与白芍、甘草等柔肝之晶配合应用。若火热内盛,灼伤胃络,而见吐血,并出现脘腹灼痛痞满,心烦便秘,面赤舌红,脉弦数有力等症者,可用《金匮要略》泻心汤,苦寒泄热,直折其火。

(五)、瘀血停滞

1、症状:胃脘疼痛,痛如针刺刀割,痛有定处,按之痛甚,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血、黑便,痛有定处,痛处拒按,面色暗滞,或有黑便,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。

2、治法:活血化瘀,理气止痛。

3、方药:失笑散合丹参饮。

4、方解:方中五灵脂、蒲*、丹参活血化瘀止痛,擅香、砂仁行气和胃。痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪术,并可加理气之品,如枳壳,木香、郁金。。

(六)、脾胃湿热

1、症状:胃脘灼热疼痛,嘈杂泛酸,口干口苦,渴不欲饮,口甜粘浊,小便色*,大便不畅,或饥嘈不适,嘈杂反酸,心烦易怒,口干口苦,大便干燥。舌质红苔*,脉弦或弦数,舌苔*腻,脉象滑数。

2、治法:清热化湿,理气和中。

3、方药:清中汤。

4、方解:方中*连、栀子清热化湿,半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿,陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者,加银花、蒲公英、大*、枳实;气滞腹胀者,加厚朴、大腹皮。若寒热互结,干噫食臭,心下痞硬,可用半夏泻心汤加减。

(七)、胃阴亏虚、

1、症状:胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,口渴思饮,消瘦乏力,大便干结,胃中嘈杂,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结。舌红少津或有裂纹,苔少或无,脉细或数。

3、方药:益胃汤合芍药甘草汤。

4、方解:方中沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃,芍药、甘草和中缓急止痛。若胃阴亏损较甚者,可酌加干石斛;若兼饮食停滞,可加神曲、山楂等消食和胃;若痛甚者可加香橼、佛手;若脘腹灼痛,嘈杂反酸,可加左金丸;若胃热偏盛,可加生石膏、知母、芦根清胃泄热,或用清胃散;若日久肝肾阴虚,可加山茱萸、玄参滋补肝肾;若日久胃阴虚难复,可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。

(八)、脾胃虚寒

1、症状:胃痛隐隐,冷痛不适,喜温膏按,空腹痛甚,得食则缓,泛吐清水,食少,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

2、治法:温中健脾,和胃止痛。

3、方药:*芪建中汤。

4、方解:*芪补中益气,小建中汤温脾散寒,和中缓急止痛。泛吐清水较重者,可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等温胃化饮;如寒盛者可用附子理中汤,或大建中汤温中散寒;若脾虚湿盛者,可合二陈汤;若兼见腰膝酸软,头晕目眩,形寒肢冷等肾阳虚证者,可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅,或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。

四、其他中医特色疗法

(一)、中药穴位贴敷

1、药物选择:选用具有温经通络、活血止痛的中药,如细辛、川芎、白芷、皂角刺、茜草、红花等。

2、穴位选择:局部取穴为主,选用中脘、神阙、关元、天枢等。

3、操作:将中药打碎磨细粉,加适量香油调制成膏,调匀后取适量用专用贴敷膜外敷穴位,每次选1~3穴,贴敷4~6小时,每日1次。适用于脾胃虚弱证、脾胃虚寒、肝胃气滞证及瘀阻胃络证。

(二)、中药足浴疗法

选用具有理气活血,通络止痛的中药,或与内服中药相同处方的中药(可用内服中药的药渣再煎一次),煎好后加适量水,用足浴器泡洗足腿部,每日1次,每次15~30分钟,水温宜小于42℃,水温不宜过高,以免烫伤皮肤。

(三)、局部物理治疗

可选用拔罐、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪、红外线照射等疗法。

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